人民網貴陽11月7日電 （黃小桃）11月7日，烏當區召開慢病服務能力建設情況新聞發布會。會上表示，針對慢性病患病率持續上升的問題，烏當區醫共體總院構建了覆蓋全域、分級分類、醫防融合的慢性病健康管理體系，通過完善工作機制、強化團隊建設、推進信息化支撐等舉措，全面提升基層醫療機構對慢病患者的管理與服務能力。

烏當區慢病服務能力建設情況新聞發布會現場。人民網 黃小桃攝

持續推進“優質服務基層行”活動，推動資源下沉。烏當區醫共體總院定期組織醫務人員赴鄉鎮開展巡回醫療，鄉鎮衛生院負責村級巡診，形成常態化工作機制，明確服務頻率與時間，確保基層群眾在“家門口”享受優質、便捷的醫療服務。

強化家庭醫生團隊建設，推進醫防融合。以家庭醫生簽約服務為抓手，整合全科醫生、專科醫生、公衛醫生、護士、村醫及社區網格員，組建52支健康管理團隊，實行區域責任包干制，打造“衛生健康+社會治理”新模式，提供全專結合、連續協同的健康管理服務。

健全居民健康檔案，加強人群健康管理。依托家庭醫生團隊，完善居民電子健康檔案系統，建立慢病患者專項臺賬，詳細記錄管理信息。同時，落實基層醫療機構與全科醫生責任，加強健康教育和行為干預，完善公衛服務績效評價機制，提升慢病規范管理率。

推行分級分類管理，優化服務流程。一方面，建立以醫共體總院為技術支撐、成員單位為紐帶的慢病管理體系，制定“全程一體化服務”工作方案，落實雙向轉診機制。

另一方面，對慢病患者實施“紅、黃、綠”三色分級管理。其中，紅色（高風險）由總院專科醫生重點干預，黃色（中風險）由全科醫生定期隨訪，綠色（低風險）由村級衛生人員常規監測，實現精準化管理與服務銜接。

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